魏富鑫医师:@王孝宾 该患者顶椎moe旋转介于3-4度,并非过度旋转,因此感觉不足以造成假象。术前评价后凸情况,用标准侧位呢,还是stagnara侧位?我感觉即便你得到它的真正侧位像,也很难以它为依据去矫形,因为不可能完全去旋转,只能根据标准侧位来参考矫形。
王孝宾医师:目前临床评估仍然用标准正侧位,这已经是国际通用标准。但Stagnara现象能够帮助外科医师更好的理解AIS的三维畸形,有利于临床决策,也能更好地理解VCM/DVR技术。AIS很难有4度旋转,3度就很严重了。
魏富鑫医师:制定手术方案还是以标准侧位为基础吧?
王孝宾医师:没错,同意。顶椎区域前凸是AIS特有的变化,只有诊断上确定了是AIS,才能放心大胆的做STF,如果病因学诊断不是AIS,则建议到L3,这就是脊柱畸形首先要明确诊断的重要性。
陶有平医师:结合患者病史、体格检查及影像资料诊断:青少年特发性脊柱侧弯(1.患者女性,13岁2月;2.神经系统未见异常;3.X线未见椎体发育异常)。手术策略:患者全脊柱X线显示腰5椎倾斜,Bending显示胸弯及腰弯比较僵硬,且腰3为腰弯顶点,虽然月经未至(不知乳房发育如何),个人觉得固定节段T2~L4.(建议术前与患者家属进行充分的沟通)。
郑国权医师:注意是否有肋骨头突入椎管,CT局部横断及重建可明确。
张宏医师:@郑国权 “注意是否有肋骨头突入椎管”这一点你是基于什么考虑的?
张志成医师:诊断应该是AIS(在国内还是要给她做个核磁),理由如下:1.患者是青少年期发现脊柱畸形的‘正常’孩子;2.右侧胸弯,顶椎T8ˉ9间盘;3.矢状面虽无椎体hypokyph,但可见肋骨头平直;4.未见椎体肋骨以及腰骶部畸形。治疗上,患者13岁2个月,角度较大,支具已不能控制,应选择手术。分型上个人没有仔细测量但感觉是3型,理由是胸弯和腰弯都是结构性弯,粗略测量,bending像上胸弯不足25度,且双肩平衡,考虑是非结构性,胸腰段有后凸畸形,腰弯考虑为结构性。患者腰弯为B型弯,LSTV为L1,SV为L2,Bending像腰椎柔韧性尚可,可行选择性胸椎融合,LIV可选择在L1,但此患者胸腰段有后凸畸形的趋势,L1感觉有些控制不住,加之处于生长高峰,担心有交界性后凸,所以选择SV,L2为LIV。上胸椎为非结构性,可选择在T4,但T4感觉距离CSVL太远,加之对肩部平衡的校准,故选择UIV在T3。但此患者为月经前期,TRC闭合,risser看的不是很清楚,但起码目前孩子正处于生长高峰期,选择性胸椎融合也存在一定风险,应严密随访观察。
张宏医师:以下图像是测量后的图,供参考。

魏富鑫医师:诊断AIS应该没问题,粗测三个弯都为结构性,分型应为4型;治疗上符合手术指征。目前对于结构性腰弯是否必须融合,仍存在一定争议,但该患者CSVL已靠近腰弯顶椎,LG相对较小;且T-Cobb/L-Cobb大于1.2;T-AVT/L-AVT大于1.2;且T-Rotation/L-Rotation大于2级,而且腰弯柔韧指数较大,可行选择性胸椎融合。LIV选择,尽管LEV在L1,但该患者存在胸腰段交界性后凸趋势,且Bending像L1-2间盘的开口几乎无变化,故LIV建议延长到L2;UIV选择应到T2;而且对控制术后双肩平衡有帮助。患者月经初潮,Risser征0-1级,存在巨大生长潜能,因此建议行1期腔镜下顶椎区域松解并破坏骺板,对矫形和控制进展均有帮助。后方结合Ponte截骨,矫形效果应该可以达到预期。
王孝宾医师:前面目测基本正确,Lenke 4型,胸腰段有后凸,不过到L1-2矢状面已经平直,说明到L1已经跨过了后凸节段,治疗建议还是T2-L1。如果保守一点,也可以T2-L3。
崔赓医师:先前测得:上胸弯35Bending后28,主胸弯100Bending后52,腰弯73Bending后28,未见先天性畸形证据,应该是Lenke 4型,胸腰段有后凸单非结构性,患者月经初潮,Risser征0-1级,存在巨大生长潜能。虽然有选择性融合条件,本人比较保守,双肩目测基本平衡,会选择T3-L4。
张宏医师:@王孝宾 “如果保守一点,也可以T2-L3”,L3能行吗?
魏富鑫医师:腰弯柔韧指数61%,我感觉到L2就可以吧?可以观察一下Bending像的L2/3,L3/4的椎间隙变化,柔韧性可以接受。
颉强医师:@张宏 请教正位片似乎L3椎体有左宽右窄轻度楔形变,左Bending片柔韧性虽好但L3/4间隙不等宽是否与此有关?
张宏医师:@颉强 L3椎体有轻微楔形变。正位L3-4椎间盘向左开口,向左侧Bending时,L3-4 Disc反向右开口,这主要提示L3-4 disc 柔软健康,代偿能力强。
魏富鑫医师:@王孝宾 “如果保守一点,也可以T2-L3”;孝宾,您说保守固定到L3是基于什么考虑呢?能详细一点解释为什么选择L3吗?
王孝宾医师:@张宏 @魏富鑫 对于以胸弯为主的Lenke 1C,3型,如果不能做STF,通常直接下移到L3就可以了,只有一些非常少见的情况,比如L3/4之间出现旋转脱位,才需要到固定到L4。张老师提供的病例属于B型腰弯,L3水平,更加不用担心下方的问题。L3椎体的旋转术中可以矫正,L3/4之间的间盘对于13岁的AIS来讲是可以代偿过来的,完全不用担心。下固定点L3,L4之间的选择要慎重,主要是对以腰弯为主的Lenke 6型。该病例虽然分型是Lenke 4型,但下固定点选择时参考Lenke 3B来确定。到L2并非完全不可以,但L2倾斜角度过大,术中操作将它放平时,有导致躯干左移的风险。
海涌医师:这个病例可以考虑牵引一段时间看看弯曲情况。我估计最终可以选择L3,选择STF在中国尤其要慎重。患者往往抱怨残留的弯曲而很少考虑腰椎问题。
王孝宾医师:请问海主任,您那里一般做什么样的牵引啊?
魏富鑫医师:L3是腰弯的顶椎,到L3更容易出现左移吧。
海涌医师:枕颌带+双下肢皮牵引,对抗,短时间,大重量,间断。
王孝宾医师:@魏富鑫 1. 腰弯是B型而不是C型,2. 是AIS而不是成人,3. L3虽然是顶椎但是距离CSVL很近(其实跟理由1是一样的),所以我个人并不担心L3是顶椎的问题。@海涌,请问牵引重量一般用多大?
王孝宾医师:
lumbar apical vertebra (LAV)。

魏富鑫医师:@王孝宾 L2/3椎间隙变化是有代偿能力的,如果仅为了防止出现躯干失衡,个人觉得到L2更合理,矫形固然重要,但腰椎的活动度保留之于患者生活质量的提高更加不可替,代抛开国情来讲。
张宏医师:@王孝宾 1)这篇文章介绍了Certain cases是什么;在临床实践中,你同意文章里提到的3C或6C,LlV(有时)选在LAV的观点吗?(文章点击下方“阅读更多”即可读取)
王孝宾医师:部分同意,个人认为:1. Lenke 6型必须非常慎重,迄今我没有任何停留在顶椎的经验;2. Lenke 1C和3型,有些其实是可以做STF的病例,但因为各种主观/客观上的原因不愿意做STF,多数情况下可以直接到L3,哪怕是顶椎也可以,但顶椎偏移CSVL不能太远。
魏富鑫医师:@王孝宾 这篇文章我看了,LIV选择在LA之下或者在LAV上,除了顶椎旋转减小之外,其他侧弯矫形评价指标没有任何差异,但代价却是牺牲掉患者的腰椎活动度。个人感觉得不偿失。需要重新审视这篇文章。
王孝宾医师:At 2-year follow-up, the lumbar vertebrae such as LIV, LIV+1 and LAV were all more deviated than before surgery in Group A (LIV above LAV)。2年随访冠状面偏移增加。

A组的冠状面偏移是很明显的,有冠状面失平衡和Adding-on的风险。
崔赓医师:感觉如果选择性融合到L1,如果保守点建议L4!感觉到L2L3 adding on风险高。
张宏医师:关于Yu Wang和Cody Bunger的这篇文章:(1)该文阐述:对于3C和6C型弯,如果LlV选择在腰弯的顶椎,腰弯偏差的改善与LlV选择在腰弯顶椎以下相似,比LlV选择在腰弯顶椎以上(所谓的选择性胸椎融合)优越。选择性胸椎融合术后,腰弯偏差加重。评论:这并不奇怪,选择性胸椎融合术后,腰弯偏差适度加重,如果和固定融合的胸弯平衡是好事。仅凭这一点就说明3C和6C的LlV可以选择在腰弯的顶椎是不够的,也是不适合的。(2)对于3C和6C弯,如果LlV选择在腰弯的顶椎,通常我们最担心的是T1偏离CSVL术后会加重。而这篇文章恰是如此。在11例LlV选择在腰弯顶椎的病例中,术前T1向左偏离17.1mm(正常范围内),术后两年随访T1向左离22.3mm(大于20mm,冠状面失平衡)。也就是说LlV选择在腰弯顶椎后验证了我们的担心,即朮后冠状面出现失平衡。而选择性胸椎融合术前T1向左偏离15.5mm,朮后14.3mm,冠状面平衡在正常范围内,且改善1.2mm。在这最重要的一点上,选择性胸椎融合优于LlV选择在腰弯顶椎。(3)该文回避一个重要的问题:对于3C和6C弯,他是什么时候选腰弯顶椎,什么时候选顶椎以上(选择性胸椎融合),什么时候选择腰弯顶椎以下。读者看后,不知道他选择LlV的标准是什么,也不知道为什么这么选择。(4)我的结论:这篇文章不能证明3C和6C弯的最下固定椎(LlV)可以选择在腰弯的顶椎。从某种意义上反而提示我们3C和6C弯LlV是不能选择在腰弯顶椎的,因为它会加重冠状面的失平衡。
魏富鑫医师:很重要的一点,这篇文章是回顾性研究而已,结论可信度有限。
陶有平医师:如果有此类更多的病例及更久的随访,也许会更能说明问题,腰弯顶椎固定,风险较大。
夏磊医师:诊断应该问题不大,手术治疗主要是上下融合椎的选择。在国内,由于术前等待日,住院时间等限制,加上如果治疗周期长,病人可能流失等因素,大都考虑手术治疗:Bending后显示,上胸弯29度,腰弯28度,都需融合,但Bending后腰2-3间隙似乎基本平衡,是否可融合至腰2,胸椎要考虑术后的双肩平衡以及预防出现PJK(患者颈椎还有反弓),可考虑融合至胸2。如果在TSRH医院(不考虑病人的流失,那里有慈善),有可能先做TRSH-Halo牵引,根据牵引后情况再定融合椎,牵引效果好的话,有可能会融合胸4-腰1就可以。
张宏医师:@子夏 在脊柱畸形最下固定椎(LlV)选择上,我们经常听到有的医师说他选择某个椎体为LlV是因为该椎体的下椎间盘在Bending像上活动度如何好,如何能摆平衡。应该指出,在寻找LlV时,首先是根据规则寻找合适的椎体。在确定最合适的椎体后,再参考该椎体下的椎间盘情况以制定相应的手朮策略。一上来就把目光聚焦在椎间盘上,容易误导。以下贴一张我的研究照片:我在1个月的小猪上诱导类特发性脊柱侧弯(右侧胸弯),经4个月后,将侧弯的脊柱冠状面切开,你可以观察不同部位的椎体及椎间盘的变化,特别是椎间盘的髓核和纤维环的变化。希望该图对你未来的临床实践有帮助。

夏磊医师:张宏,之前LIV的选择大家都说了很多,我原想大家说过的我就不赘述了:一般考虑是腰4,它是Touch椎,理论上没问题。腰3是顶椎,不予考虑。然后根据Bending 之后的情况,我感觉可以到腰2。

版权声明:本病例由张宏医师提供,未经允许,谢绝转载。
[作者: 骨大夫 ]
收藏

文章评论 (2)

登录后参与讨论
  • 认证医师

    liang.guo

    2015-5-5 19:03

    学习了,赞一个!